当前，医疗领域存在药物滥用及不合理运用情况，由此导致的医疗费用不合理增长给个人、家庭、医保基金安全带来极大的危害和负担。

医疗保险监管是新形势下医保管理的重点任务，如何完善医保监管,加强重点品种监控，科学控制医疗费用尤其是药品费用的不合理增长，促进药品的合理使用，成为摆在医保人面前的重大课题。

现代化的医保监管离不开智能监管，重点药品监控工作需要医保大数据的支持，这是全体医保人的共识（有大约380个统筹地区开展了医疗服务的智能监控工作，占到了全国地市级统筹地区的85%以上）。共识之下，因各地重视程度不一，系统建设的进度，实现的路径，发挥的功能各有不同。许多地方至今仍对智能监管及医保大数据在决策过程中发挥的作用有些许疑惑。

为了解答这些疑惑，在第十六期青年药政论坛上，《中国医疗保险》杂志社请来了成都市医疗保险信息服务中心副主任吴奎。吴奎主任从机构概况，智能监控，大数据分析及重点药品监控四方面向我们展示了，有一个专业从事医保智能监管和医保大数据研究的政府机构，会在医保监管，特别是重点药品监控工作中发挥怎么样的作用。

智能监控

成都市医疗保险信息服务中心为独立于市医保局，直属于市人社局的正处级事业单位，系全国医保系统内专业从事医保智能监控和医保大数据分析的政府机构。中心成立来，围绕践行和提升“医疗保险治理体系和治理能力现代化”的工作理念，以“智能监控是手段、数据挖掘是根本、成果落地是目标”为总体工作思路。成都市医保智能监控体系构架可用“8124”四个数字概括。8代表包含药品、耗材、诊疗等八大基础数据库。1代表医保监控数据中心。2代表监控规则，既从宏观、微观二个维度制定的各项监控规则。4代表监控对象，既对两定机构、医保医师、参保人、医保经办机构进行实时在线监控及运行分析。

成都市目前有10769家两定机构，其中定点药店大概接近7700家，定点医疗机构是3000余家，有住院资质的大概1000家。根据定点机构的级别、类型、性质，对其两定机构基础信息、全市医保基金运行趋势、全市医疗机构运行情况等18项关键指标进行监测预警。

如图所示，系统在对某家医疗机构的整个医保服务行为智能监控时，可以以秒为单位，对参保人员在该医疗机构每笔医保基金支出进行动态监测，并通过规则进行预警。

成都市给6万多名医保医师配了医保编码，只要医药医师违反规定的用药规则，就会被智能审核系统检测到，并将责任落实到人。不仅如此，成都市还为1600万医保参保人建立了医保档案，市医疗保险信息服务中心可以通过个人医保档案对参保人购药、就诊行为进行实时监测，已将监控网络延伸至全市所有定点零售药店。智能监控系统还可以对成都市的所有参保人员在区县市乃各医疗机构的就诊流向进行监测，进而有助于中心对各个经办机构的运行情况进行分析。运用各项大数据信息，通过相应的分析规则，成都市构建了医保反欺诈监测平台，实现了大数据反欺诈检测。

大数据分析

成都市医保信息服务中心从宏观（如对医保住院政策和管理手段进行评估）、中观（如为经办机构加强门特监管和改革付费方式）、微观（如医保管控的重点“两个异常”（即人次、费用异常）的靶点）三个分析维度，运用八项分析方法和算法模型，对25大类数据分析体系进行分析，每年定期完成50余期《监控分析》和《动态监测专报》，并报送市领导、市医改办、市人社局、各区（市）县人社局和医保局，为领导决策及各级经办机构的业务工作提供数据支撑。

举个例子，中心运用经典统计学办法（加权秩和比法）构建风险预警评价模型，对全市城镇职工基本医疗保险基金风险运行情况进行分析，监测各区（市）县在医保基金管控上的风险等级和风险指数（FRI指数），从整体上把握医保基金风险的分布情况及对不同区（市）县风险等级差异进行比较。

根据此方法，可以把成都市所有的区市县基金运行情况按从高到底分成三个档次，分别标注三个颜色，指数越高，颜色越深，因而运行风险越高，更应该重点管理和监控。

重点药品监控

成都市坚持问题导向，从确定监控目录、常规数据监测分析、新建重点监控药品系统和药品监测结果的应用等四方面不断努力，积极探索和创新医保重点药品监控。

确定重点监控目录，根据各级文件（如《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》国卫体改发〔2015〕89号、《四川省重点监控药品目录（首批）》等）要求，结合福建、甘肃、安徽、江苏等地重点药品监控目录和全市药品数据情况，制定工作方案，将3大类、51种药品列为重点监控药品。

对常规数据监测分析，例如，在成都基本医疗保险住院药占比分析中，按照不同医院等级，根据一分、二比、三排的总体思路，对每家的医疗机构药品使用情况、每个药商销售情况开展分析。查找异常数据，明确医保管控的重点和难点，为医保精细化管理提供数据支撑。

为重点监控药品新建系统，为加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，遏制医疗费用不合理增长，对全市基本医疗保险住院使用重点监控药品的情况新建系统，做可视化的展示平台，对51种重点监控药品按照不同的区市县，不同的医疗机构等级，对药品的使用、药品的费用占比情况实施动态检测，重点检测，进而分析不同区市县、经办单元在重点监控药品方面的工作进展。

对药品监测结果进行应用，主要有以下四个方面：

一是，根据药品检测结果，每半年定期完成相关分析报告，报送市领导、市人社局局领导。为领导决策及各级经办机构的业务工作提供数据支撑。并把监测分析报告发给区市县相关负责人，为区市县督促相关医疗机构开展医院的内控提供数据支持。

二是，协助经办机构进行精准稽核，以新都区医保局为例，新都区医保局依据药品数据分析情况对全区的医疗机构使用辅助用药、重点监控药品的使用情况，报告里面采取了一些措施，比如对医疗机构进行约谈，同时对部分医疗机构医院的内部情况进行处理与分析。

三是，在创新医保监管方式、完善监管体制的指导方针下，市人社局通过招标方式委托专业的第三方会计师事务所对定点医疗机构财务管理和药品（耗材）进销存管理行为进行全面审计。

2015、2016两年的第三方专项审计工作共计追回基金1100余万元，扣减违约金1400余万元，中止定点医疗机构服务协议五家，限期整改医疗机构340余家。

四是，通过数据分析，强化谈判药品监管。将36种国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa等20个药品纳入《城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录》，实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。36种谈判药品中重组人尿激酶原等16种药品按医疗保险现行乙类药品规定管理。并对谈判药品的认定、治疗、定点医疗机构和医师、处方、药品销售等环节进行实时在线全程监管。

智能监控的发展方向

运用社会治理理念、互联网+、大数据推动医保治理体系和治理能力现代化，成都市医疗保险信息服务中心无疑已走在前列。他们对医保智能监管以及重点药品监控下一步的发展思考，也同样值得其他地方借鉴。

首先，要开展医保数据治理，应用现代信息技术开展数据分析、监控，基础数据治理非常重要，成都市正在开展全市住院医保数据的实时上传，不断提高数据收集的实效性及范围，希望通过三年时间，实现全市医保医疗数据一体化。同时，探索建立完善ABM监控体系，不断提升智能监控精准性、权威性。在ABM监控体系中，A指人工智能（Artificial intelligence）、B指大数据（Big data）、M指医疗医保行业专家（Medical expert）。

其次，要动态完善重点监控药品目录，成都市重点监控药品目录现在为51种，但实际药品数据是在不断变化，需要通过建立工作新机制对重点监控药品目录进行动态完善。

然后，要通过信息系统，以真实性为抓手对全市两定机构药品的进、销、存实施动态监测。

再次，要探索重点监控药品医保支付标准。

最后，是对国家医保部门的一些期望，希望能从更高层次统筹建立智能监管平台。举例来说，一些地方药品占是高的，但从全国角度看，或许处于平均水平，不需要对其进行重点监控，一些药品可能占地方基金份额不太高，但远远高于全国平均水平，或许需要考虑对其进行重点监控。有些地方虽然重点监控药品数据详实，数据分析体系完善，但缺乏与其他地区相关医保监管数据及重点药品数据对比，因此，更高层次的医保智能监管平台将帮助地方站在更宏观角度进行决策。

信息来源：中国医疗保险